Das Schreiben einer Krankengeschichte ist eine der Phasen in der Ausbildung von Studenten medizinischer Universitäten und Hochschulen. So lernen sie, eine bestimmte Nosologie mit allen Symptomen zu beschreiben, Anamnese. Sie lernen, wie man eine Diagnose stellt, welche Behandlungsmethoden im konkreten Fall angewendet werden.
Viele der Schritte beim Verfassen einer Krankengeschichte sind rein akademisch und werden in der medizinischen Praxis nicht verwendet. Dasselbe gilt jedoch nicht für den Abschnitt "Lokaler Status". Dieses Stadium ist sehr wichtig, um die richtige Diagnose zu stellen. Es wird in diesem Artikel besprochen.
Falldiagramm
Bevor wir uns den Merkmalen der Beschreibung des lokalen Status in verschiedenen Pathologien zuwenden, wollen wir das allgemeine Schema zum Schreiben der Krankengeschichte eines Patienten analysieren. Es besteht aus den folgenden Hauptteilen:
- Passteil - der vollständige Name des Patienten, Geschlecht, Geburtsdatum, Wohn- und Arbeitsort sind angegeben.
- Beschwerden - beschreibt detailliert, worüber sich der Patient beschwert, die Intensität der Symptome.
- Amnese der Krankheit - beinh altet eine Beschreibung der Entwicklung der Symptome in der Dynamik vom Beginn der Krankheit bis zum Krankenhausaufenth alt.
- Anamnese des Lebens -erfahren, welche Krankheiten, Verletzungen und Operationen der Patient erlitten hat, wie er gewachsen ist und sich entwickelt hat. Informieren Sie sich über die familiäre und allergische Vorgeschichte.
- Daten einer objektiven Untersuchung - der Zustand aller Organe und Systeme des Patienten wird nach und nach angezeigt. Vom pathologischen Prozess nicht betroffene Systeme werden kurz beschrieben.
- Lokaler Status - ein Abschnitt, der den Ort des pathologischen Prozesses im Detail beschreibt.
- Vorläufige Diagnose.
- Umfrageplan und Ergebnisse.
- Differentialdiagnose - Die Verdachtsdiagnose wird mit zwei oder drei anderen Krankheiten verglichen, die ähnliche Symptome aufweisen.
- Klinische Diagnose - Geben Sie die Grunderkrankung, Begleiterkrankungen und Komplikationen an, falls vorhanden.
- Behandlung - Geben Sie Medikamente, Freisetzungsform, Verabreichungsmethode und Verabreichungshäufigkeit pro Tag an.
- Beobachtungstagebuch - der Zustand des Patienten wird jeden Tag seines Krankenhausaufenth altes notiert.
- Epikrise - eine kurze Nacherzählung der Krankengeschichte.
- Datum, Unterschrift.
Beschreibung des lokalen Status
Der Abschnitt der Krankengeschichte, der den Ort des pathologischen Prozesses beschreibt, sollte einer der ausführlichsten sein. Separate Besonderheiten des lokalen Status in der Anamnese verschiedener Erkrankungen werden in den entsprechenden Abschnitten beschrieben.
Was ist das allgemeine Muster für das Schreiben dieses Abschnitts? Für jede Pathologie sollte es die folgenden Elemente enth alten:
- Patientenposition;
- ZustandHaut: Farbe, Feuchtigkeit, Elastizität, lokale Temperatur, Vorhandensein von Hautausschlägen oder Schäden;
- Position einer Gliedmaße oder eines Oberkörpers bei Trauma oder chirurgischer Pathologie;
- Palpation des Entstehungsortes des pathologischen Prozesses;
- Percussion (Klopfen) dieser Abteilung;
- Auskultation (Hören) bei Schädigung von Lunge, Herz oder Magen-Darm-Trakt.
Inspektionstechnik
Bei der Beschreibung des lokalen Status untersucht der Arzt zunächst den Ort der Pathologie. Um die Inspektion so informativ wie möglich zu gest alten, müssen Sie einige Regeln befolgen.
Je nach Schwere des Zustands wird der Patient in Rückenlage, sitzend oder stehend untersucht. Gleichzeitig wird nicht nur auf den Ort der Pathologie geachtet, sondern auch auf den Vergleich mit symmetrischen intakten Bereichen. Denn was für den einen pathologisch ist, ist für den anderen die absolute Norm.
Untersuchung des Patienten erfolgte vollständig nur mit seiner vollen Exposition.
Beschreiben Sie die Position des Patienten und geben Sie seinen spezifischen Typ an:
- aktiv - zeigt an, dass der Schaden nicht schwerwiegend ist und das Verh alten des Patienten nicht beeinträchtigt;
- passiv - bestimmt unter schweren Bedingungen;
- gezwungen - der Patient nimmt eine bestimmte Position ein, um seinen Zustand zu lindern.
Wenn die Lagerung als erzwungen bezeichnet wird, geben Sie unbedingt genau an, wie sich der Patient befindet. Da dies zu einer konkreten Diagnose führen kann.
Inspektion ist auch wichtigHaut bedeckt. Es gibt krankheitsspezifische Symptome. Daher ist auch die Beschreibung des Hautzustandes zu beachten.
Bei Rötungen oder Blutungen werden Anzahl, Größe, Form, Farbe und Lokalisation angegeben. Wenn Hautausschläge festgestellt werden, geben Sie deren Typ an: Petechien, Blutergüsse, Papeln, Bläschen usw.
Falls Ödeme festgestellt werden, beschreiben Sie deren Konsistenz, Ausbreitungsgeschwindigkeit, Ausdehnung, Farbe und Temperatur der Haut darüber.
Technik der Palpation, Perkussion, Auskultation
Achten Sie beim Abtasten der Stelle des pathologischen Prozesses auf folgende Merkmale:
- Änderung der Hauttemperatur;
- Vorhandensein von Siegeln oder umgekehrt Erweichung;
- Schmerz beim Abtasten und wo der Schmerz ausstrahlt;
- vorhandene Muskelspannung;
- Anwesenheit von Siegeln tief im Körper.
Wenn der Arzt ein Siegel fühlte, sollte er es genau beschreiben. Es ist notwendig, die Lokalisation, Größe, Schmerzen, Menge, Konsistenz, Gleichmäßigkeit und die Art der Oberfläche (holprig oder glatt) anzugeben.
Percussion wird mit beiden Händen ausgeführt. Dabei wird der Finger der einen Hand auf die betroffene Stelle gelegt und mit dem Mittelfinger der anderen Hand sanft geklopft. Der Klang der Perkussion kann verkürzt, dumpf, dumpf oder klingelnd sein.
Auskultation kann die Art der Atmung, Herzgeräusche, das Vorhandensein von Geräuschen in Lunge, Herz und Darm, Crepitation im Knochengewebe bei Frakturen bestimmen.
Beschreibung der Fraktur
Beschreibung des lokalen Status wanndie Fraktur muss folgende Elemente enth alten:
- Merkmal der Deformität des verletzten Gliedes;
- Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Schäden an der Haut;
- Vorhandensein von pathologischer Beweglichkeit der Gliedmaßen und Crepitation;
- Asymmetrie der Gliedmaßen;
- charakteristisch für das Volumen aktiver und passiver Bewegungen;
- Fähigkeit, benachbarte Gelenke zu bewegen.
Zum Beispiel bei einer Fraktur des rechten Schlüsselbeins kann der lokale Status so aussehen: "Der rechte Schultergürtel ist abgesenkt, im äußeren Drittel des Schlüsselbeins wird eine Deformation beobachtet. Es gibt auch eine leichte subkutane Blutung. Pathologische Bewegungen werden beim Abtasten festgestellt, bei der Auskultation sind Geräusche des Krepitierens von Knochenfragmenten zu hören. "Der Patient kann den Arm wegen Schmerzen nicht abführen. Der rechte Arm ist nach innen gedreht. Im Bereich des Schultergelenk".
Beschreibung der Verbrennung
Beim Schreiben eines lokalen Status auf eine Brandstelle müssen folgende Besonderheiten beachtet werden:
- Lokalisierung und Ausdehnung der Läsion;
- ob die Epidermis (äußere Hautschicht) abgeblättert ist;
- gibt es einen Schorf, welchen Charakter hat er (nass oder trocken);
- Hautfarbe;
- Wundränder;
- sind Blasen bestimmt, welchen Inh alt sie haben;
- wahrscheinliches Alter der Verbrennung.
Als Beispiel geben wir eine Beschreibung einer thermischen Verbrennung an der unteren Extremität: "Eine Verbrennung ist auf der Haut im Bereich des rechten Sprunggelenks sichtbar, das 2/3 des Fußes einnimmt. Oberfläche ist unter einem trockenen Schorf. Die Wunde hat unebene Ränder, die mit Granulationen bedeckt sind. Aus der Wunde tritt eine serös-eitrige Flüssigkeit aus."
Beschreibung der Wunde
Beim Schreiben eines örtlichen Status bei Hautschädigungen werden folgende Merkmale beschrieben:
- Schadenslokalisierung;
- Form und Größe der Wunde;
- blutet es;
- Zustand der Wundränder;
- Merkmale der Haut um die Verletzung herum: ihre Farbe, Schwellung, Schmerzen.
So könnte eine Beschreibung des lokalen Zustands einer Schnittwunde folgendermaßen aussehen: "Auf der Rückseite des oberen Drittels der rechten Schulter befindet sich eine Wunde. Sie hat eine unregelmäßige Form, die einer Spindel ähnelt. Seine Länge beträgt 6 cm, Breite - 0,9 cm. Von Am rechten Ende der Wunde befinden sich zwei weitere Schnitte, die parallel angeordnet sind. Ihre Abmessungen betragen 1 bzw. 1,2 cm. Die Tiefe der Wunde beträgt 0,5 cm".
Beschreibung eines Abszesses
Es gibt zwei Arten von eitrigen Weichteilprozessen: Abszess und Phlegmone. Letzteres ist eine ausgedehnte, diffuse eitrige Entzündung. Es hat keine spezifischen Grenzen und neigt dazu, sich noch mehr auszubreiten. Ein Abszess wiederum ist eine lokalisierte Entzündung. Es wird mit Hilfe einer Kapsel vom umgebenden Gewebe abgegrenzt.
Bei der Beschreibung des lokalen Zustands eines Abszesses werden Untersuchungsmerkmale (Hautfarbe, Vorhandensein von Ödemen) und Palpationsdaten (Schmerzen, Gewebeerweichung, Hauterwärmung) angegeben. Achten Sie auch darauf, die Größe und den Ort anzugebenAbszess.
Beispiel für die Beschreibung eines Abszesses: "Bei Eiterung der Weichteile des Gesäßes wird nach der Injektion eine Rötung und Schwellung der Haut über der Injektionsstelle festgestellt. Ein schmerzhaftes Infiltrat mit Erweichung in der Zentrum wird durch Palpation bestimmt. Die Temperatur der Haut darüber ist erhöht. Die Haut ist ödematös."
Beschreibung Angioödem
Quincke-Ödem ist eine akute allergische Reaktion, die auftritt, wenn der Körper auf bestimmte Substanzen überempfindlich reagiert. Dieser Zustand tritt plötzlich auf und kann tödlich sein, wenn er nicht sofort behandelt wird.
Der lokale Status beim Quincke-Ödem ist gekennzeichnet durch Schwellungen der Haut, des Unterhautfettgewebes und der Schleimhäute. Es tritt am häufigsten in den folgenden Bereichen des Körpers auf:
- lips;
- Stirn;
- Wangen;
- Augenlider;
- Hodensack;
- Bürsten;
- Fußrücken.
Wenn der Kehlkopf anschwillt, macht sich der Patient Sorgen über Heiserkeit, Husten. Es gibt eine Verletzung des Schluckens und Atembeschwerden. Bei Ödemen des Magen-Darm-Traktes klagt der Patient über Übelkeit, Erbrechen, Koliken im Darm.
Normalerweise beschreiben Krankengeschichten von Studenten eine Schwellung des Kehlkopfes. Es tritt am häufigsten auf und erfordert dringende Maßnahmen.
Schlussfolgerung
Jeder Student einer medizinischen Hochschule oder eines medizinischen Instituts sollte in der Lage sein, den Ortsstatus richtig zu schreiben. Wenn bei der Beschreibung des objektiven Status von Organen, die nicht vom Prozess betroffen sind, etwas übersehen werden kann, dann sollte in diesem Fall alles so detailliert wie möglich beschrieben werden. Von wie gutDer Arzt wird den Ort der Entwicklung des pathologischen Prozesses charakterisieren, die weitere Diagnose und Behandlung hängt davon ab. Es ist auch wichtig, um die Krankheit im Laufe der Zeit zu überwachen.
