Bilirubin-Enzephalopathie (auch Kernikterus genannt) ist ein Zustand, der durch den Tod von Gehirnzellen aufgrund der toxischen Wirkung einer hohen Konzentration von Bilirubin (indirekte Fraktion) auf sie gekennzeichnet ist. Dieser Zustand tritt am häufigsten bei Neugeborenen auf und erfordert eine sofortige Behandlung, da er sonst zu Behinderungen und sogar zum Tod des Patienten führen kann.
Ätiologie der Krankheit
Mögliche Ursachen einer Bilirubin-Enzephalopathie bei Neugeborenen sind wie folgt:
- hämolytische Erkrankung (Rhesus oder Gruppenunverträglichkeit von Mutter und Kind);
- mütterlicher Diabetes;
- Neugeborenen-Sepsis;
- Traumatisierung eines Kindes während der Geburt mit Bildung ausgedehnter Hämatome;
- Toxoplasmose (intrauterine Infektion);
- Gelbsucht bei Frühgeborenen.
Unter dem Einfluss eines der aufgeführten Prozesseindirektes Bilirubin (d. h. nicht von Hepatozyten verarbeitet) wird in großen Mengen ins Blut freigesetzt und verursacht eine neurotoxische Wirkung auf das Gehirngewebe.
Pathologische Merkmale
Die Oberfläche des Gehirns hat einen blassgelben Farbton. Ein Ausschnitt des Präparats zeigt die charakteristische gelbe Färbung der Gehirnstrukturen (Kleinhirn, Hippocampus, Thalamus, Stamm und andere). Aber auch unbem alte Stellen unterliegen pathologischen Veränderungen.
In den betroffenen Bereichen bildet sich aufgrund des Todes von Neuronen eine Gliose und es kommt zu einer Atrophie des Nervengewebes. Gleichzeitig ähnelt das pathomorphologische Bild dem bei hypoxischen Läsionen, so dass mit hoher Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden kann, dass ungebundenes, zellmembranschädigendes Bilirubin zu einer gestörten Sauerstoffverwertung im Hirngewebe führt. Und hypoxische Schäden führen zu einer noch stärkeren Empfindlichkeit der Neuronen gegenüber den toxischen Wirkungen von Bilirubin.
Das heißt, Kerngelbsucht (Bilirubin-Enzephalopathie) ist nicht nur eine Veränderung der Farbe von Gehirnstrukturen unter dem Einfluss von Bilirubin. Es ist auch eine ganze Reihe pathologischer spezifischer Prozesse, die auf Zellebene ablaufen.
Bilirubin-Enzephalopathie bei Erwachsenen
Die Ursachen der Schädigung von Gehirnstrukturen durch Bilirubin bei Erwachsenen liegen in schweren dekompensierten Lebererkrankungen (Zirrhose, Hepatitis).
Die Erkrankung bei Erwachsenen entwickelt sich schleichend und wird von einer Zunahme neurologischer Symptome begleitet. Gleichzeitig treten psychische Störungen in den Vordergrundund körperliche Aktivität, die sich in Schlaflosigkeit, kognitiven Veränderungen, verminderter Aktivität usw. manifestiert.
Klinische Manifestationen
Am häufigsten treten die ersten Anzeichen einer Pathologie bei Vollzeitbabys am 2-5. Tag und bei Frühgeborenen am 7. Tag auf. Das Vorhandensein einer Hyperbilirubinämie kann jedoch während der gesamten Neugeborenenperiode (bis zu 28 Tage) zur Entwicklung der Krankheit führen.
Frühe Symptome einer solchen Enzephalopathie sind unspezifisch und können mit denen von Hypoglykämie, Sepsis, intrakraniellen Blutungen, Hypoxie und anderen pathologischen akuten Zuständen des Neugeborenen zusammenfallen.
Die ersten Anzeichen einer beginnenden Hirnschädigung sind in der Regel eine Abnahme des Saugreflexes, Schläfrigkeit und das Verschwinden des Moro-Reflexes. Bei Verschlimmerung (Fortschritt) der Erkrankung verschwinden Sehnenreflexe, Atemstörungen, Opisthotonus tritt auf, die große Fontanelle ist angespannt, die Gesichtsmuskeln und Gliedmaßenmuskeln zucken krampfhaft, das Kind schreit durchdringend.
Dann treten Krämpfe auf, begleitet von einem scharfen Strecken der Arme und dem Drehen der zu Fäusten geballten Hände nach innen.
Eine weitere Aktivität des Prozesses führt oft zum Tod, ansonsten verbessert sich der Zustand des Kindes und die Entwicklung verläuft normal. Im Laufe des Jahres treten jedoch Muskelstarre, Opisthotonus und Hyperkinese wieder auf. Bis zum zweiten Lebensjahr verschwinden Krämpfe und Opisthotonus, jedoch bleiben unwillkürliche unregelmäßige Bewegungen, kombiniert mit Hypotonie oder Muskelsteifheit, bestehen und stabilisieren sich.
Im Alter von drei Jahren nimmt die Bilirubin-Enzephalopathie bei Kindern einen anh altenden und klaren Charakter an, der sich durch Hörverlust bei hochfrequenten Geräuschen, Choreoathetose, Krämpfen, Dysarthrie, Strabismus, Oligophrenie und extrapyramidalen Störungen manifestiert. Manchmal gibt es Ataxie, Hypotonie und Pyramidenstörungen.
Bei leichter Bilirubin-Enzephalopathie können sich die Folgen als Hörverlust, mittelschwere oder leichte motorische Koordinationsstörungen, Hyperaktivitätssyndrom kombiniert mit Aufmerksamkeitsstörungen (minimale Hirnfunktionsstörung) äußern. Diese Symptome können kombiniert oder einzeln auftreten. Eine Enzephalopathie wird jedoch möglicherweise erst bei der Einschulung diagnostiziert.
Inszenierung des Prozesses
Die Pathologie hat vier Entwicklungsstufen:
- Die Symptome der Bilirubin-Enzephalopathie sind unspezifisch: Schwäche, Erbrechen, monotones, emotionsloses Schreien. Muskeltonus und Appetit werden reduziert.
- Symptome einer Enzephalopathie treten auf, die Gliedmaßen des Babys sind gebeugt, es ist unmöglich, sie zu lockern, das Kinn wird zur Brust gebracht, das Kind weint unnatürlich. In einigen Fällen sind Hyperthermie und Apnoe-Episoden möglich.
- Der Zustand des Patienten (normalerweise 10-12 Tage im Leben eines Babys) verbessert sich merklich, aber dieses Phänomen ist nicht mit der Genesung verbunden, im Gegenteil, der Prozess schreitet voran. Die Muskelsteifheit geht zurück, es gibt keine Krämpfe.
- Entwickelt sich nach 2 Lebensmonaten des Babys. Die Symptome nehmen zu. Es gibt ähnliche Anzeichen wie bei einer Zerebralparese. Das Kind ist deutlich im Rückstandpsychoemotionale und körperliche Entwicklung.
diagnostische Maßnahmen
Hyperbilirubinämie kann nur dann als physiologisch angesehen werden, wenn absolut alle pathologischen Faktoren ihres Auftretens ausgeschlossen sind. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Hyperbilirubinämie meistens auf hämolytische oder physiologische Ursachen zurückzuführen ist, sollte die Untersuchung des Patienten die folgenden Tests umfassen:
Bluttest (allgemein) mit obligatorischer Berechnung der Retikulozytenzahl und Mikroskopie eines Blutausstrichs;
- Coombs-Test (indirekt und direkt);
- Bestimmung der Gruppe und Rh-Zugehörigkeit des Blutes von Mutter und Kind;
- Bestimmung der Menge an indirektem und direktem Bilirubin;
Erhöhung des Bilirubingeh alts im Nabelschnurblut, das Vorhandensein von Gelbsuchtsymptomen am ersten Lebenstag, wenn der Spiegel der nicht konjugierten Fraktion mehr als 34 µmol/l beträgt, weist auf das Vorhandensein einer pathologischen Gelbsucht hin.
In einigen Fällen können MRT, Ultraschall und CT bei Bilirubin-Enzephalopathie verschrieben werden.
Zustandstherapie
Kernikterus bei Kindern (unabhängig vom Stadium) wird von einem Kinderneurologen behandelt. In der Regel werden solche Kinder ins Krankenhaus eingeliefert.
Die Behandlung eines Leidens bei einem Erwachsenen wird ebenfalls in einem Krankenhaus unter ständiger Aufsicht eines Arztes durchgeführt.
Die Behandlung der Krankheit besteht darin, die Ursachen der Hyperbilirubinämie zu beseitigen und die normale Bilirubinkonzentration im Blut wiederherzustellen. Es wird als Behandlung verwendetPhototherapie.
Das toxische indirekte Bilirubin wird unter dem Einfluss von Strahlung in ein spezielles Isomer umgewandelt, das leicht über die Nieren und die Leber ausgeschieden wird und nicht an Blutalbumine bindet. In Fällen, in denen die Bilirubinkonzentration unter dem Einfluss der Phototherapie nicht abnimmt, wird eine Plasmatransfusion verordnet.
Wenn die bisherigen Methoden unwirksam waren oder die Symptome schnell zunehmen, werden dem Patienten direkte Bluttransfusionen verschrieben.
Gebrauchte Drogen
Wenn aus irgendeinem Grund eine direkte Transfusion nicht möglich ist, werden Medikamente verschrieben, die die Synthese und Umwandlung von Bilirubin ("Protoporphyrin") beeinflussen.
Aufgrund der Tatsache, dass Kernikterus das Ergebnis der toxischen Wirkung von Bilirubin auf Neuronen ist, werden bei seiner Behandlung immer Neuroprotektoren eingesetzt.
Antikonvulsiva werden verabreicht, wenn dies angezeigt ist.
Im Falle einer hämolytischen Erkrankung mit direkt positivem Coombs-Test sind intravenöse Immunglobulin-Infusionen wirksam.
Eintrittshäufigkeit, Folgen und Prognosen
Laut Autopsiedaten tritt Kernikterus bei Neugeborenen in jedem Schwangerschafts alter auf, wenn keine angemessene Therapie für hämolytische Erkrankungen und Bilirubinkonzentrationen über 25-30 mg vorliegt.
Die Inzidenz der Krankheit bei Frühgeborenen mit Hyperbilirubinämie variiert zwischen 2 und 16 %. Genauere Zahlen können aufgrund der vielfältigen Krankheitssymptome nicht ermittelt werden.
Das Vorliegen eines ausgeprägten neurologischen Symptomkomplexes ist ein ungünstiges prognostisches Zeichen. Somit erreicht die Sterblichkeit in diesem Fall 75 %, und 80 % der überlebenden Patienten haben eine bilaterale Choreoathetose, begleitet von unwillkürlichen Muskelkontraktionen. Darüber hinaus sind Komplikationen wie Taubheit, geistige Behinderung und spastische Tetraplegie recht häufig.
Kinder mit Hyperbilirubinämie in der Anamnese sollten auf Taubheit untersucht werden.
Trotz verbesserter Diagnose tritt Kernikterus immer noch auf. Es gibt Informationen über sein Auftreten vor dem Hintergrund einer Hyperbilirubinämie ohne Angabe von Gründen. Experten empfehlen daher eine obligatorische Überwachung des Bilirubins am 1. bis 2. Lebenstag aller Neugeborenen, um Patienten zu identifizieren, die mit hoher Wahrscheinlichkeit eine schwere Hyperbilirubinämie und als Folge davon eine Enzephalopathie entwickeln.
Präventivmaßnahmen
Es ist wichtig, die Konzentration von Bilirubin bei Gelbsucht am ersten Lebenstag und bei Vorhandensein von Hyperbilirubinämie zu untersuchen, um die Entwicklung einer hämolytischen Erkrankung auszuschließen.
Es ist zwingend erforderlich, den Zustand des Babys innerhalb von 3 Tagen nach der Entlassung zu überwachen, insbesondere bei Frühgeborenen (bis zu 38 Wochen), die vor dem 2. Lebenstag aus der Entbindungsstation entlassen wurden.
Die Beobachtungshäufigkeit wird durch das Alter bestimmt, in dem das Baby entlassen wurde, und durch das Vorhandensein von Risikofaktoren. Einige Kinder werden tagsüber beobachtet. Risiken können durch die Bewertung des Niveaus vorhergesagt werdenstündlicher Anstieg des Bilirubins.
