Morbus Strübing - Marchiafava oder Morbus Marchiafava - Micheli - ist eine seltene hämatologische Erkrankung, die lebensbedrohlich ist und durch venöse und arterielle Thrombosen, intravaskuläre Hämolyse, systemische Läsionen innerer Organe gekennzeichnet ist. Die klinischen Symptome der Krankheit sind sehr vielfältig. Zu den typischsten Anzeichen gehören paroxysmale Lenden-, Bauchschmerzen, allgemeine Schwäche, dunkler Urin. Die wichtigste diagnostische Methode zur Bestimmung der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie ist die Durchflusszytometrie (geringe Expression von GPI-verwandten Proteinen auf Blutzellen). Als pathogenetische Haupttherapie werden monoklonale Antikörper eingesetzt. Ebenfalls verwendet werden Folsäure, Eisenpräparate, Bluttransfusionen.
Allgemeine Merkmale der Krankheit
Paroxysmale NachtHämoglobinurie ist eine schwere chronische Pathologie des Blutes, die auf einer Hämolyse in den Gefäßen beruht. Die Krankheit ist durch eine hohe Sterblichkeitsrate gekennzeichnet. Bei dieser Krankheit kommt es zu einer Veränderung der Strukturen von Erythrozyten, Blutplättchen und Neutrophilen. Die Marchiafava-Micheli-Krankheit wurde erstmals 1928 von einem italienischen Pathologen E. Marchiafava sowie seinem Schüler Micheli ausführlich beschrieben. Die Prävalenz der Pathologie in der Welt (pro 100.000 Menschen) beträgt 15,9 Fälle. Das Durchschnitts alter der Manifestation des pathologischen Prozesses beträgt in den meisten Fällen 30 Jahre. Frauen sind etwas häufiger von dieser Krankheit betroffen. Pathologie wird oft mit aplastischer Anämie und myelodysplastischem Syndrom kombiniert.
Ereignisursachen
Die zugrunde liegende Ursache der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (im ICD-10-Pathologiecode D59.5) sind somatische Mutationen in Stammzellen im Knochenmark, die zu Hämolyse, Dysregulation des arteriellen und venösen Komplementsystems führen Thrombose, Knochenmarkversagen. Die Mutation ist in der Regel im X-chromosomalen Gen von Phosphatidylinositolglycan Klasse A (PIG-A) lokalisiert. Diese Krankheit wird trotz der Art ihres Ursprungs nicht vererbt, sondern im Laufe des Lebens erworben.
In Anwesenheit eines abnormen Zellklons im peripheren Blut können viele physiologische Faktoren das Komplementsystem aktivieren und eine Exazerbation oder anfängliche klinische Manifestation der Marchiafava-Micheli-Krankheit hervorrufen. Solche Faktoren sind operativEingriffe, eine Vielzahl von Infektionskrankheiten und sogar intensive körperliche Aktivität und Stresssituationen. Die Hauptursache für die Exazerbation der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie bei Frauen ist die Schwangerschaft. Betrachten wir nun die Pathogenese der Pathologie.
Pathogenese der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie
Das Komplementsystem ist die wichtigste Struktur des menschlichen Immunsystems. Bei seiner Aktivierung werden im Körper spezielle Proteine (Komplementkomponenten) produziert, die fremde Mikroorganismen (Viren, Bakterien, Pilze) zerstören. Um zu verhindern, dass solche Proteine ihre eigenen Blutzellen angreifen, werden auf ihren Membranen spezielle Schutzelemente gebildet - Komplementinhibitoren. Mit der Entwicklung einer paroxysmalen Hämoglobinurie aufgrund einer Mutation entwickelt sich ein Mangel des Glykosylphosphatidylinositol-Ankers, der zu einer Veränderung der Strukturen von Blutzellen beiträgt: eine Abnahme der Expression von Proteinen auf der Zelloberfläche. Es wird eine übermäßige Aktivierung einiger Elemente des Komplementsystems beobachtet. C5b bildet einen Membranangriffskomplex, der eine Hämolyse von Erythrozyten in den Gefäßen verursacht. In diesem Fall wird eine große Menge Hämoglobin in den Gefäßkreislauf freigesetzt und dringt dann in den Urin ein, was ihm eine dunkle und in einigen Fällen sogar schwarze Farbe verleiht.
Außerdem werden Neutrophile (granulozytäre Leukozyten) zerstört. C5a stimuliert die Blutplättchenaktivierung und -aggregation, was zu arteriellen und venösen Thrombosen im ganzen Körper führt. BeimDie pathoanatomische Untersuchung zeigt häufig Hämosiderose der Nieren, Dystrophie und Nekrose der Tubuli der Nieren, Ablagerungen von Salzsäurehämatin. In den Knochenmarksstrukturen treten Anzeichen einer Aplasie auf - eine Abnahme der Anzahl hämatopoetischer Sprossen.
Klassifizierung
Die Hauptkriterien, die der Klassifizierung der Marchiafava-Micheli-Krankheit zugrunde liegen, sind der Nachweis pathologischer Klone im Blut, das Fehlen oder Vorhandensein einer Hämolyse sowie begleitende pathologische Prozesse, die von Knochenmarkversagen begleitet werden - myelodysplastisches Syndrom, aplastisch Anämie, Myelofibrose. In der Medizin gibt es drei Arten dieser Krankheit:
- Klassische Form. Es gibt Labor- und klinische Anzeichen einer Hämolyse ohne Knochenmarkversagen.
- Subklinische Form. Diagnose bei Patienten, deren Blut Zellen mit dem PNH-Phänotyp enthält, aber keine Anzeichen einer Hämolyse.
- Marchiafava-Micheli-Syndrom mit Blutpathologien. Eine solche Diagnose wird in Fällen gestellt, in denen Menschen Symptome einer Hämolyse aufweisen, ein Klon von Zellen mit einem PNH-Phänotyp im Blut nachgewiesen wird.
Symptomatik
In den meisten Fällen entwickelt sich die Pathologie allmählich. Die Hauptsymptome der Marchiafava-Micheli-Krankheit stehen in direktem Zusammenhang mit der Hämolyse. Erstens hat der Patient eine ausgeprägte allgemeine Schwäche, Schwindel, Unwohlsein. Die Haut, Sklera und Mundschleimhaut nehmen manchmal eine gelbe Farbe an. Viele Patienten leiden unter Atem- und Schluckbeschwerden. Ungefähr ein ViertelPatienten bemerken, dass der Urin übermäßig dunkel oder sogar schwarz wird (meistens morgens oder nachts). Männer können eine erektile Dysfunktion haben.
Thrombose
Die Schmerzursache bei paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie ist eine Thrombose. Thromben können sich überall bilden, ihre häufigste Lokalisation ist jedoch die Lendengegend und die Bauchhöhle. Bei Thrombose der Mesenterialgefäße werden Anfälle von Bauchschmerzen beobachtet, bei Verstopfung der Nierengefäße - Schmerzen im unteren Rücken. Eine Thrombose der Lebervenen (Budd-Chiari-Syndrom) verursacht Schmerzen im rechten Hypochondrium, die Entwicklung von Gelbsucht, eine Zunahme der Bauchgröße aufgrund von Hepatomegalie und eine Ansammlung von Flüssigkeit im Peritoneum. Mit der Entwicklung eines Knochenmarkversagens tritt ein hämorrhagisches Syndrom auf - Zahnfleischbluten, Nasenbluten, Petechienausschläge.
Diagnose der Marchiafava-Micheli-Krankheit
Patienten mit dieser Pathologie werden von Hämatologen beobachtet. Bei der Untersuchung beurteilen sie die Farbe der Haut und der Schleimhäute. Der Bauch wird ebenfalls abgetastet, die Umstände, die dem Auftreten der Symptome vorausgingen (Erkältung, Unterkühlung, Stress), werden festgestellt.
Das diagnostische Untersuchungsprogramm umfasst:
- Biochemischer Bluttest, der Anzeichen einer Hämolyse zeigt - erhöhte Werte von Laktatdehydrogenase und indirektem Bilirubin, niedrige Konzentrationen von Haptoglobin, Ferritin undSerum-Eisen. Häufig liegt eine Überschreitung der Referenzwerte von Harnstoff, Lebertransaminasen und Kreatinin vor.
- Allgemeine Blut- und Urintests, die eine Abnahme der roten Blutkörperchen und des Hämoglobins sowie eine Erhöhung der Retikulozytenkonzentration zeigen. In einigen Fällen wird eine Abnahme der Anzahl granulozytärer Leukozyten und Blutplättchen festgestellt. Die Urinanalyse zeigt hohe Konzentrationen von Hämosiderin, Eisen und freiem Hämoglobin.
- Der Verifizierungstest, der die genaueste Methode ist, um das Vorhandensein eines pathologischen Prozesses zu bestätigen, ist die Durchflusszytometrie. Mit Hilfe von monoklonalen Antikörpern kann eine verminderte oder fehlende Expression von Schutzproteinen auf den Membranen von Erythrozyten, Granulozyten und Monozyten nachgewiesen werden.
- Instrumentelle Studien, die bei Verdacht auf arterielle oder venöse Thrombose eingesetzt werden. Diese Untersuchungen umfassen Echokardiographie, Elektrokardiographie, CT des Gehirns, der Bauchhöhle und des Brustkorbs, manchmal mit Kontrastmittel.
Behandlung
Patienten mit der Marchiafava-Micheli-Krankheit werden in der Hämatologieabteilung und mit schwerer Anämie auf der Intensivstation und der Intensivstation stationär behandelt. Um einen tödlichen Ausgang zu vermeiden, sollten Ärzte so früh wie möglich mit einer gezielten (spezifischen) Behandlung beginnen. Patienten mit einer subklinischen Form der Pathologie ohne Anzeichen einer Hämolyse benötigen keine Therapie - in diesem Fall sind eine Beobachtung durch einen Hämatologen und eine regelmäßige Überwachung von Labortests angezeigt. Indikatoren. Klinische Richtlinien für paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie sollten strikt befolgt werden.
Konservative Therapie
Wirksame konservative Methoden, die die Manifestationen der Krankheit vollständig beseitigen, gibt es noch nicht. Therapeutische Maßnahmen werden ergriffen, um den Normalzustand des Patienten aufrechtzuerh alten, die Intensität der Hämolyse und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen (Nierenversagen, Thrombose) zu verringern. Die konservative Therapie der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie (PNH) umfasst folgende Bereiche:
- Gezielte Behandlung. Das wichtigste Medikament, das hochwirksam ist und das Hauptglied in der Pathogenese der Krankheit beeinflusst, ist Eculizumab. Es ist ein monoklonaler Antikörper, der an die C5-Komplementkomponente binden und dessen Aufsp altung in C5a und C5b blockieren kann. Dadurch wird die Bildung entzündungsfördernder Zytokine und des Membranangriffskomplexes unterdrückt, die Hämolyse, Thrombozytenaggregation und Zerstörung von Neutrophilen verursachen.
- Symptomatische Behandlung. Um die Resistenz der roten Blutkörperchen zu erhöhen, werden Folsäure und Vitamin B12 verschrieben, bei Eisenmangel - orale Formen von Eisenmedikamenten mit Vitamin C. Antikoagulanzien werden zur Behandlung und Vorbeugung von Thrombosen verschrieben.
- Immunsuppressive Behandlung der Marchiafava-Micheli-Krankheit. Um die Prozesse der Hämatopoese wiederherzustellen und zu stabilisieren, werden Zytostatika (Cyclosporin, Cyclophosphamid) eingesetzt. Bei einer kleinen Anzahl von Patienten ist Antithymozytenglobulin wirksam.
- Andere MöglichkeitenBeseitigung der Hämolyse. Um die Hämolyse zu stoppen, werden auch Glukokortikosteroide und Androgene verwendet, aber die Wirksamkeit dieser Medikamente ist sehr gering. Eine Vollbluttransfusion kann die primäre Behandlung sein.
Chirurgische Behandlung
Die einzige Möglichkeit, eine Heilung der Marchiafava-Micheli-Krankheit zu erreichen, ist die Allotransplantation von Stammzellen, die anhand der Ergebnisse der HLA-Typisierung durchgeführt wird, um einen geeigneten Spender auszuwählen. Solche Operationen werden sehr selten durchgeführt, da sie mit dem Auftreten einer Vielzahl von Komplikationen verbunden sind, die mit dem Leben nicht vereinbar sind (veno-okklusive Lebererkrankung, Graft-versus-Host-Erkrankung). Eine Operation wird für diejenigen empfohlen, die gegen herkömmliche Therapien resistent sind.
Komplikationen
Die Krankheit ist durch eine Vielzahl gefährlicher Komplikationen gekennzeichnet. Am häufigsten sind Thrombosen, von denen etwa 60 % zum Tod durch Schlaganfall, Herzinfarkt, Lungenembolie führen. Aufgrund der toxischen Wirkung von Hämoglobin auf die Tubuli der Nieren leiden etwa 65% der Patienten an einer chronischen Nierenerkrankung, die in 8-18% der Fälle zum Tod führt. Bei etwa 50% der Patienten löst eine Thrombose kleiner Gefäße in der Lunge eine pulmonale Hypertonie aus. Seltener sterben Menschen infolge von Knochenmarkversagen an Infektionen und massiven Blutungen.
