Eine der wichtigsten Einheiten im Gesundheitsinformationssystem ist die elektronische Patientenakte. Fast jede medizinische Einrichtung ist mit diesem Dokument konfrontiert, Ärzte, Krankenschwestern und Statisten verwenden es bei ihrer Tätigkeit. Gemäß GOST bezeichnet eine elektronische Krankengeschichte die Art der medizinischen Dokumentation, von der die Qualität der Versorgung abhängt.
Warum brauchen wir eine elektronische Dokumentation in Krankenhäusern
Der überwiegende Teil der Informationssysteme im Gesundheitswesen betrifft den Wunsch nach vollständiger Automatisierung von Abrechnungsfunktionen (Leistungs- und Verbrauchsabrechnung), sowie die Erstellung einer hochwertigen elektronischen Patientenakte und deren Prüfung auf Qualität Patientenversorgung sind eigentlich zweitrangige Themen. Es überrascht nicht, dass eine solche Informatisierung die Arbeit des medizinischen Personals erschwert und Schwierigkeiten bei der Umsetzung verursacht.
Eine elektronische Anamnese mit richtiger Umsetzung zu führen ist vieleinfacher als die üblichen Krankenakten auf Papier im Verständnis der meisten russischen Ärzte. Diese Form der Dokumentation hat eine Reihe von Vorteilen:
- beraubt Ärzte der Notwendigkeit, routinemäßige "Papier"-Arbeiten zu erledigen;
- minimiert die Wahrscheinlichkeit medizinischer Fehler;
- hilft bei der Verbesserung der Versorgungsqualität durch ein breites Spektrum an Fachwissen und Analysen;
- erhöht das Vertrauen der Patienten in die medizinische Einrichtung.
Der Arzt hat immer die Möglichkeit, die Ergebnisse der Studie und der Untersuchung auszudrucken, sich mit den Empfehlungen anderer Spezialisten und ihren medizinischen Verschreibungen vertraut zu machen. Der Patient hat auch das Recht, einen Auszug und alle erforderlichen Informationen in seinen Händen zu erh alten. Dazu muss er sich an das Register der medizinischen Einrichtung wenden. Darüber hinaus ist es möglich, die für die Abrechnung erforderlichen Informationen aus der elektronischen Krankenakte (GOST R 52636-2006) zu extrahieren, wobei es wichtig ist, dass die Berichtsdokumentation keine Inkonsistenzen und Inkonsistenzen aufweist. Zum Beispiel, wenn die Leistung bezahlt und in der Buchh altung erwähnt wird, aber in der Krankenakte des Patienten nichts darüber vermerkt ist.
Gesundheitsinformationsstandards in Russland und im Ausland
Probleme im Bereich der Informatisierung der Medizin werden in unserem Land regelmäßig diskutiert. Als Befürworter der Einführung elektronischer Systeme gelten vielen Experten internationale und europäische Standards als vorbildlich. Elektronische Anamnesesysteme basieren auf der Erfahrung und Praxis ausländischer Ärzte. Gleichzeitig ist es schwierig, ein Land zu benennen, in dem die Fragen des Übergangs ausgehenPapierunterlagen in elektronische umzuwandeln könnte als vollständig gelöst betrachtet werden.
Der Hauptgrund für die Unvollkommenheit der Informatisierung in verschiedenen Ländern der Welt ist die Vielzahl von Standards und Informationssystemen, die auf der Entwicklungsebene ständig miteinander konkurrieren, sowie das Scheitern bedeutender und vielversprechender europäischer Projekte. Deshalb wäre es falsch, Russland in diesem Bereich als Außenseiter einzustufen. Informatisierungsinstitutionen fortgeschrittener Länder befinden sich noch in der Anfangsposition, einschließlich der Vereinigten Staaten: Hier sind die einschlägigen Projekte zur Automatisierung der Ausführung und Pflege medizinischer Dokumente ungefähr auf dem gleichen Niveau wie unsere heimischen.
Die Umsetzung solcher Programme hängt weitgehend von den nationalen Besonderheiten des Gesundheitssystems ab, daher ist es bei weitem nicht immer eine angemessene und nützliche Lösung, die Erfahrungen anderer Mächte zu übernehmen.
Was ist "BARS"?
Eine elektronische Krankenakte alleine existiert nicht. Sie können ein solches Dokument im Rahmen eines speziellen Informationssystems erstellen. Eine davon ist die BARS-Gruppe. Dies ist ein universelles Werkzeug zur Automatisierung der Arbeit medizinischer Einrichtungen, unabhängig von Profil und Spezialisierung, Anzahl der Filialen, medizinischen Zentren usw.
Dieses Informationsprodukt beinh altet die Erstellung einer Funktionalität zur automatischen Abrechnung aller Phasen des Diagnose- und Behandlungsprozesses, von der Terminvereinbarung mit einem Arzt bis zur Ausstellung einer elektronischen Krankenakte undendend mit Dokumentenmanagement, Finanzberichterstattung. Die Informationssysteme der BARS-Gruppe sind auch für die Bildung individueller Projekte unter Berücksichtigung der Bedürfnisse einer bestimmten Institution bestimmt.
Der Kern der in diesem System erstellten elektronischen Krankenakte des Patienten ist ein einfaches Computerprogramm, mit dem Sie die Arbeit der Klinik effizient und effektiv organisieren können, indem Sie alle Zyklen von Dienstleistungen und Geschäftsprozessen automatisieren.
Zu den Vorteilen des medizinischen Informationssystems BARS gehören:
- Garantie der produktiven Arbeit des medizinischen Personals;
- Erhöhung der Besucherbindung;
- Bestandskunden bedienen und neue Kunden gewinnen;
- Qualitätsmanagement von Ressourcen und Kontrolle über den Patientenfluss, um die Wettbewerbsfähigkeit zu analysieren;
- die Fähigkeit, die Qualität der erbrachten Dienstleistungen objektiv zu beurteilen und daran zu arbeiten, sie zu verbessern.
Das System hat eine einfache und unkomplizierte Benutzeroberfläche, die sehr praktisch für Benutzer ist, die nur über grundlegende Computerkenntnisse verfügen. Benutzer können nicht nur im Krankenhaus, sondern weltweit über das Internet auf elektronische Patientenakten zugreifen.
Das System verfügt über eine zentralisierte Datenbank mit sicherem Fernzugriff für Benutzer. Für Ärzte, Pflegepersonal und Patienten gibt es einen Client-Modus über einen Webbrowser, der in jeder Betriebsumgebung (Microsoft Windows, Mac OS, Linux usw.) funktioniert. Das Informationssystem selbst basiert auf dem, was IT-Experten das Grundprinzip der dreischichtigen Architektur nennen. Es umfasst einen Oracle-Datenbankserver und einen Webserver sowie einen Webbrowser. Dieser Komplex bietet eine hohe Zuverlässigkeit der gespeicherten Daten und bietet großartige Möglichkeiten zur Informationsintegration.
Nutzer elektronischer Patientenakten
Wenn man von elektronischen Patientenakten spricht, sollte man eine Reihe von Software- und Hardwaremethoden und -werkzeugen verstehen, die es Ihnen ermöglichen, die Verwendung von Papierinformationsträgern im Prozess ihrer Diagnose und Behandlung vollständig zu vermeiden. Darüber hinaus erfordert die Verwendung dieses Begriffs nicht den tatsächlichen Verzicht auf Papierdokumentation und Röntgenbilder, die aufgrund verschiedener Umstände für lange Zeit gleichzeitig mit der elektronischen Krankenakte verwendet werden.
Die Bedingungen für die Nutzung von Informationssystemen widersprechen nicht dem Papierworkflow, daher gibt es keine Hindernisse für ihre parallele Existenz. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, ob Entwickler den Prozess der Implementierung von Informationssystemen so führen sollten, dass ein vollständiger Übergang zu papierlosen Technologien erreicht wird. In naher Zukunft ist geplant, die Umsetzung des Projekts abzuschließen, wodurch die meisten Abteilungen der medizinischen Einrichtung viele Probleme lösen könnten. Die elektronische Krankenakte ist für mehrere Nutzergruppen mit unterschiedlichen Zielen gedacht.
So dient beispielsweise der Verw altung einer Einrichtung die elektronische Krankenakte als ArbeitsmittelKontrolle über den Behandlungsprozess. Durch die Einführung der Informationsbasis haben Chefarzt, Abteilungsleiter, Mitarbeiter der Medizinischen Statistik und des Registers jederzeit die Möglichkeit, verlässliche Gesamtinformationen zu erh alten.
Die elektronische Krankengeschichte bietet dem normalen medizinischen Personal ständigen Zugriff auf detaillierte Informationen über Patienten, ihre Krankengeschichte und frühere Beschwerden. Für Wissenschaftler sind Patientenakten Objekte regelmäßiger Datenerhebung und -analyse, die in Entwicklung und Forschung eingesetzt werden. Die elektronische Krankengeschichte spielt auch für die Mitarbeiter der Planungs- und Wirtschaftsstrukturen der Einrichtung eine Rolle. Die Gesundheitskarte hilft, Finanztransaktionen während des medizinischen und diagnostischen Prozesses zu verfolgen.
Alle oben genannten Benutzergruppen haben ihre eigene Vorstellung von der Rolle der elektronischen Krankengeschichte, und daher hat der Systemimplementierungsprozess seine eigenen Anforderungen, die sich oft als widersprüchlich herausstellen. In diesem Sinne besteht die Aufgabe der Projektleiter bei der Einführung elektronischer Patientenakten darin, einen vernünftigen Kompromiss zwischen den Anwendern in allen Stadien der Entwicklung und Modernisierung des Systems zu finden.
Interner Inh alt
Welches Dokument regelt den Aufbau der elektronischen Patientenakte? Die Ziele und Grundsätze der Normung in der Russischen Föderation sind im Bundesgesetz vom 27. Dezember 2002 „Über die technische Regulierung“klar definiert, und die Regeln für die praktische Anwendung nationaler Normen der Russischen Föderation sind GOST R 1.0-2004 „Standardisierung in der Russischen Föderation. Grundbestimmungen“. BasicDer Rechtsakt, der diesen Bereich der Informatisierung des Gesundheitswesens regelt, ist der nationale Standard der Russischen Föderation "GOST R 52636-2006 Elektronische Krankenakte".
Automatisierte Krankenakten können nach der Art der enth altenen Informationen klassifiziert werden. Alle Informationen in der elektronischen Patientenakte bestehen aus mehreren Teilen:
- formeller Teil, einschließlich Passdaten, nosologisches Formular, allgemeine Beschreibung von Manipulationen, Schlussfolgerungen von Beratern, Diagnostikern usw.;
- teilweise formalisierte Informationen (Beschreibung von Beschwerden und Symptomen, Beurteilung des Allgemeinzustandes des Patienten bei Aufnahme in eine medizinische Einrichtung, Laborwerte);
- Informationen, die nicht formalisiert werden können.
Zur letzten Kategorie gehören die Anamnese selbst, Kommentare des behandelnden Arztes oder anderer hochspezialisierter Spezialisten zur Diagnose, Patientenbeobachtungstagebücher und andere Abschnitte, die einer ausführlichen, aber nicht immer jedem Standard entsprechenden Beschreibung bedürfen. Außerdem wird die Aufteilung in mehrere Gruppen weniger durch die Informationsmenge verursacht, da dieser Faktor für automatisierte Prozesse nicht von grundlegender Bedeutung ist, sondern durch die Möglichkeit ihrer Zusammenführung. Die elektronische Patientenakte enthält folgende Daten:
- Aufnahmeinformationen (Datum und Uhrzeit, Erstdiagnose, Zustand zum Zeitpunkt der Ankunft);
- Codes der Abteilungen während des Krankenhausaufenth alts (wenn der Patient kostenpflichtige Dienste in Anspruch nimmt);
- klinische Diagnose aufgrund Untersuchung;
- Entlassungsdatum;
- Statistische Informationen;
- Daten zu Besuchen und erbrachten Dienstleistungen;
- Dokumentation der Erst- und Nachkontrolle;
- Diagnoseergebnisse;
- Formen von Blättern der vorübergehenden Behinderung;
- Protokolle chirurgischer Eingriffe, Anästhesiepflege;
- Aufenth altskarte auf der Intensivstation.
Was sind die Anforderungen an eine elektronische Patientenakte
Gemäß GOST 52636-2006 darf eine elektronische Patientenakte nicht als primäres medizinisches Dokument verwendet werden. Eine solche Krankenkarte enthält Aufzeichnungen über regelmäßige Beobachtungen des Patienten, vorgeschriebene Diäten, Rezeptblätter, Labortests mit Ergebnissen, Notizen zu Manipulationen, Physiotherapie, Massagen, Bewegungstherapie usw. Entlassungsberichte werden in den meisten modernen Kliniken auch elektronisch erstellt. Sie können viel schneller einen Auszug oder eine Bescheinigung von einer Gesundheitskarte erh alten.
Die Krankenakte in elektronischer Form durchläuft die obligatorische Phase der Kodierung - dies ist eine automatische Aktualisierungsoperation im System der Informationen über ärztliche Verschreibungen und die Diagnose des Patienten. Zusätzlich wird in einem ähnlichen Modus der statistische Coupon automatisch ausgefüllt. Die Verwendung einer elektronischen Patientenakte und verwandter Programme sowie zusätzlicher Subsysteme trägt zum endgültigen Übergang zur elektronischen Dokumentenverw altung innerhalb einer Poliklinik, einer stationären oder anderen Abteilungen einer medizinischen Einrichtung bei.
Gemäß GOST,Eine elektronische Krankenakte muss eine Reihe von Anforderungen erfüllen. Besonders wichtig ist:
- Verfügbarkeit aller Informationen im Zusammenhang mit der Beschreibung des Gesundheitszustandes des Patienten, früherer Untersuchungen oder Behandlungen;
- Gewährleistung der gleichberechtigten Nutzung des Systems durch Patienten und medizinisches Personal einer medizinischen Einrichtung;
- Änderungsmöglichkeit bereits getätigter Eingaben zum Schutz vor Verfälschung;
- Fernzugriff;
- Empfangen von Daten zum Erstellen von Abrechnungsberichten;
- Verfügbarkeit von Informationen, die für eine Fachprüfung erforderlich sein können.
Das Hauptproblem, das die Pflege einer elektronischen Patientenakte einschränkt, ist das Fehlen eines klar entwickelten Mechanismus zur Zugriffsbeschränkung und zum Verbot rückwirkender Änderungen an Aufzeichnungen sowie das Fehlen detaillierter Informationen zu jeder Aufzeichnung (wer sie erstellt hat und wenn), schwacher Schutz gegen Lecks.
Elektronische Patientenakte in Polikliniken
Heute kennen wir mehrere Modelle elektronischer Patientenakten und eine Reihe von Programmen, die in medizinischen Einrichtungen, einschließlich öffentlicher Krankenhäuser, verwendet werden. Die Poliklinik ist der zentrale Ort, an dem Patientenakten erstellt werden. In einigen Einrichtungen wird ein elektronisches Dokumentenverw altungsmodell unter Verwendung persönlicher elektronischer digitaler Signaturen von Patienten verwendet, die normalerweise in einem Medium (USB-Schlüssel, Sozialkarte usw.) fest verdrahtet sind. Es kann auch Krankenversicherungsdaten speichern.
Die zweite Kopie der elektronischen Unterschrift wird elektronisch gespeichert. Die Schlüssel werden an den verschlüsselten Tresor der Institution gesendet. Alle Fach- und Pflegekräfte haben einen persönlichen Schlüssel auf einem greifbaren Medium, der ihnen den Zugang zur elektronischen Akte ermöglicht. Jeder Eintrag in die Datenbank wird aufgezeichnet, und es wird automatisch eine Aufzeichnung aller Zugriffsepisoden erstellt. Nach jedem Patientenbesuch wird eine neue XML-Datei erstellt, die mit dem Schlüssel des Arztes signiert und mit der digitalen Signatur des Patienten verschlüsselt wird. Diese Aktionen bestätigen die Identität des Spezialisten und des Patienten, am Ende wird das Aufnahmedatum angezeigt.
Um einen Fernzugriff zu erh alten oder eine Sicherungskopie einer elektronischen Patientenakte zu erstellen, müssen Sie die Datenbank einer medizinischen Einrichtung mit einem Bundesserver synchronisieren, was auch einen Schutz vor Fälschung und Fälschung von Informationen bietet rückwirkend. Gleichzeitig ist es unmöglich, die Akten auf dem Bundesserver selbst auszulesen, da hierfür die persönlichen Schlüssel von Ärzten und Patienten benötigt werden.
Wenn der Patient in eine andere medizinische Einrichtung gehen möchte oder einen Krankenhausaufenth alt benötigt, muss er seinen Schlüssel nehmen und ihn der vorübergehenden Aufbewahrung des Personals dieses Krankenhauses übergeben. Dies ermöglicht den Fernzugriff auf die Hauptkarte und neue Einträge. Dazu müssen Sie zunächst Informationen vom lokalen Server anfordern. Wenn es nicht verfügbar ist, wird eine Anfrage an die föderalen Datenbanken gesendet. Wenn der Patient während des Krankenhausaufenth alts keinen gültigen Schlüssel hat, wird ein temporärer Schlüssel für ihn generiert, der zur Pflege einer Krankenakte verwendet wird. Zur gleichen Zeit, täglichDaten werden mit der föderalen Informationsbasis synchronisiert.
Risiko des Informationslecks
In jedem Beispiel einer elektronischen Krankenakte sind Informationen für Berichte nicht nur in der Krankenakte selbst enth alten, sondern auch in einer separaten Datenbank einer medizinischen Einrichtung. Ein Teil der Besuchs- und Termindaten des Patienten wird automatisch in Form von anonymisierten Informationen übertragen, anhand derer die Anzahl belegter und freier Betten einfach ermittelt und der Prozentsatz der Morbiditätsfälle berechnet werden kann. Die eingebauten Trigger sorgen für eine automatische Befüllung der Diagnosefelder und die Ausgabe eines Auszugs.
Wenn man nur die allgemeinen Bestimmungen der elektronischen Krankenakte kennt, kann man leicht schließen, wie bequem sie zu verwenden ist. Der behandelnde Arzt und jeder Facharzt mit engem Profil, an den sich der Patient mit seiner Krankheit wendet, erhält Zugriff auf die gesamte Krankengeschichte und nicht auf einzelne Fragmente, Auszüge. Der Patient hat jederzeit das Recht, die Bereitstellung dieser oder jener Informationen auf Papier zu verlangen. Darüber hinaus ist die Sicherheit des Systems auch dann gewährleistet, wenn im Programm ein Fehler auftritt: In diesem Fall werden automatisch Sicherungskopien des Materials erstellt. Es bietet auch Schutz vor illegaler Änderung von Aufzeichnungen und Informationslecks.
Gleichzeitig gibt es Schwachstellen in der elektronischen Krankenakte. In der Verordnung von Rostekhregulirovanie vom 27. Dezember 2006 N 407-st., Ed. vom 01.06.2009), die GOST R 52636-2006 genehmigt hat, gibt es keine klare Grenze für die Anzahl der möglichenPrüfung vor einer gerichtlichen Entscheidung. Heute können unter Standardbedingungen mehrere Untersuchungen auf der Grundlage einer elektronischen Patientenakte durchgeführt werden, und wenn jeder, der dies vor einem Gerichtsurteil beantragt, Zugang erhält, steigt das Risiko des Durchsickerns vertraulicher Informationen.
Hauptvorteile elektronischer Krankenakten
Die Eingabe von Informationen zu den Untersuchungs- und Testergebnissen sowie anderen medizinischen Informationen erfolgt direkt bei der Erstellung von Aufzeichnungen durch Ärzte verschiedener Fachrichtungen (Therapeuten, Chirurgen, HNO-Ärzte, Augenärzte, Kardiologen, Pneumologen, Spezialisten für Infektionskrankheiten usw.). Die elektronischen Patientenaktenmodule werden mit ausgefüllten Dateneingabeformularen geliefert. Sie werden unter Beteiligung von Ärzten auf über Jahre ausgetesteten Systemen entwickelt und in medizinischen Einrichtungen des öffentlichen und gewerblichen Bereichs eingesetzt.
Das Informationssystem setzt die Verwendung von Werkzeugen voraus, die für eine schnellere Texteingabe ausgelegt sind. Kontextbezogene Verzeichnisse sind Eingabefeldern zugeordnet und geben Phrasen und Terminologie aus, die am häufigsten vorkommen. Dank der hierarchischen Struktur von Nachschlagewerken ist es möglich, lange Sätze zu konstruieren. Die Installation eines Standardmoduls der elektronischen Krankengeschichte ermöglicht die Aufnahme vieler Verzeichnisse auf einmal, die zur Selbstergänzung zur Verfügung stehen, und der aktuelle Suchmodus ermöglicht es Ihnen, die erforderlichen Begriffe im Verzeichnis schnell zu finden. So kann beispielsweise ein Arzt dank pharmazeutischer Nachschlagewerke ein Medikament nach einer vorgefertigten Vorlage verschreiben, die nur eine Person angibtParameter (Dosierung, Behandlungsdauer etc.).
Basierend auf den allgemeinen Bestimmungen ist die elektronische Patientenakte ein praktisches systematisiertes Instrument, das es jedem Benutzer ermöglicht, Informationen über den Patienten schnell einzugeben. Das Informationssystem gewährleistet maximale Sicherheit des Zugriffs auf eine Krankenakte bei Vorhandensein von Zugriffsrechten und Schlüsseln im Format einer elektronischen digitalen Signatur. Das beliebteste MIS "BARS Group" ermöglicht es Ihnen, Patientenakten einzusehen und die erforderlichen Daten in jedem Volumen schnell zu finden. Bei Verwendung der Makrosubstitutionsfunktion ist es möglich, Informationen aus früheren Datensätzen der Krankenakte zu kopieren und die Eingabe gleichartiger formaler Informationen (Operationsprotokolle, Beobachtungstagebücher, Vorsorgeuntersuchungen usw.) zu erleichtern.
Auf der Grundlage einer elektronischen Patientenakte kann der Benutzer Erklärungen, Bescheinigungen erstellen, ausdrucken oder Kopien dieser Dokumente speichern sowie Informationen über den Patienten, frühere Episoden seiner Krankheit, visuell einsehen und kennenlernen die Gutachten zur Diagnose, Rezeptlisten.
In der elektronischen Form der Krankengeschichte ist es bequem, Protokolle für Spezialisten jedes Profils zu erstellen. Ärzte haben die Möglichkeit, Dokumente und sogar Sprachnachrichten an die Karte anzuhängen. Das Format der elektronischen Krankenakte ermöglicht es Ihnen, sie auf jedes Medium zu übertragen, das an einen Computer oder andere Geräte zum Anzeigen oder Ändern angeschlossen werden kann. In dem medizinischen Informationssystem BARS ist das Modul der elektronischen Krankenakte des Patienten eng mit solchen Systemmodulen wie Finanzen integriertRechnungsinstitut, Bettenkasse, Apotheke etc.
Fertigstellung
Die elektronische Patientenakte gilt schon lange nicht mehr als etwas Fremdes und Abwegiges. Heute wird dieses Informationstool von den meisten medizinischen Einrichtungen verwendet, viele medizinische Einrichtungen zeigen Interesse daran und bereiten bereits die Implementierung dieses Systems vor. Damit die elektronische Patientenakte zu einem unverzichtbaren Element des Dokumentenflusses im Krankenhaus wird, muss die Verw altung der Einrichtung schrittweise Ziele setzen und Probleme im Zusammenhang mit der Verwendung einer automatischen Informationssperre konsequent lösen.
Der Rechtsakt, der die Regeln für die Führung einer elektronischen Krankenakte festlegt, ist die Verordnung von Rostekhregulirovanie. Durch die Veröffentlichung konnte die Arbeit der Mitarbeiter erheblich erleichtert und der Prozess automatisiert werden, wodurch der endlose Papierkram teilweise eingespart wurde. Das Programm hilft Ärzten, Aufzeichnungen zu erstellen, Krankengeschichten und Behandlungsbedingungen zu analysieren und andere Informationen zu berücksichtigen, die in früheren Aufzeichnungen über Diagnosen, verschriebene Therapien, Beschwerden und Verfahren enth alten sind.
