Ambulanter Gutschein: Beschreibung, Ausfüllregeln, Muster

2024 Autor: Curtis Blomfield | [email protected]. Zuletzt bearbeitet: 2023-12-16 20:58

Mit einer gewissen Häufigkeit erlässt das Gesundheitsministerium Verordnungen, die Formen der medizinischen Dokumentation enth alten. Sie werden in allen Gesundheitseinrichtungen verwendet, die im CHI-System tätig sind. Beispielsweise wurde der ambulante Gutschein (Formular 025/y-11) im Jahr 2003 per Ministerialerlass genehmigt. In Zukunft ändert sich jedoch aufgrund der Veröffentlichung anderer Rechtsakte in verschiedenen Jahren auch die Form des Gutscheins.

Allgemeine Informationen

Die aktuelle Verordnung Nr. 834n, die am 9. März 2015 in Kraft getreten ist, enthält einheitliche Formulare, die von medizinischen Organisationen ausgefüllt werden müssen, einschließlich des neuen ambulanten Gutscheins, der das Formular 025-12 / y ersetzt. Ambulanter Ausweis“. Darüber hinaus definiert dieses Dokument das Verfahren zum Ausfüllen. Die von Gesundheitseinrichtungen geführte Dokumentation gilt als ihre Verantwortung gemäß dem Bundesgesetz „Über die Grundlagen des Gesundheitsschutzes der Bürger in der Russischen Föderation“. MedizinischDokumentation dient als Hauptquelle für erste Informationen zur Patientenversorgung, nämlich Daten zu:

• Behandlung;
• Umfragen;
• Rehabilitationsaktivitäten;
• Nachprüfung;
• Ausstellung verschiedener Zertifikate;
• und mehr.

Privatärztliche Organisationen müssen nur dann Formulare ausfüllen, einschließlich des durch die oben genannte Verordnung genehmigten einheitlichen Ambulanzscheins, wenn sie im KV-System tätig sind, das Teil der staatlichen Sozialversicherung ist.

Institut für Medizinische Statistik

Diese Abteilung einer Poliklinik des Gesundheitswesens arbeitet an der Verarbeitung und Sammlung von Primärdokumenten für die Buchh altung, auf deren Grundlage sie die erforderlichen Berichte erstellt. Eine der wichtigsten ist die ambulante Karte. Die Verarbeitung, Sortierung und Kontrolle erfolgt täglich mit Computerprogrammen oder manuell. Berichte über die Ergebnisse der Arbeit der Poliklinik Link werden monatlich, vierteljährlich und am Jahresende erstellt. Sie spiegeln Informationen wider, deren Quelle das Formular 025-2 / y "Statistischer Coupon eines ambulanten Patienten" ist. Es dient der endgültigen Diagnosestellung.

Die folgenden Informationen werden in diesem Formular für die Person eingegeben:

• Vollständiger Name;
• Adresse;
• Geschlecht;
• wo der Patient beobachtet wird (Geschäft, pädiatrisch oder therapeutisch);
• wo er arbeitet;
• wo wohnt er;
• Alter;
• passt in aktualisiertDiagnose sowie eine Markierung, wenn sie zum ersten Mal im Leben festgestellt wurde;
• gibt an, bei welcher Behandlung (Prophylaxeuntersuchung, Behandlungstermin usw.) die Krankheit festgestellt wurde;
• im Falle einer Verletzung oder Vergiftung muss erklärt werden, ob sie mit der Arbeit bei der Arbeit zusammenhängen oder woanders (Haush alt, Sport, Schule, Straßenverkehr, andere) eingetreten sind;
• Fülldatum;
• Unterschrift der Person, die die Informationen eingegeben hat.

Formular 025-1/u „Ambulanzgutschein“

Dieses Formular ist ein Protokoll, es wird von Einrichtungen des Gesundheitswesens ausgestellt, die ambulante Termine durchführen. Füllen Sie es mit Computertechnologie oder manuell aus, medizinisches Personal für jede Person, die sich in der Klinik beworben hat. Das Verfahren zum Ausfüllen und das Formular des Gutscheins selbst werden auf Anordnung des russischen Gesundheitsministeriums genehmigt. Informationen zur Eingabe von Informationen in den Coupon werden aus der Krankenakte, der Entwicklungsgeschichte des Kindes, der Karte der Gebärenden oder der Schwangeren sowie aus anderen medizinischen Dokumenten entnommen. Informationen werden in den Coupon eingegeben oder eine oder mehrere Optionen werden aus den bereits in diesem Formular verfügbaren Optionen ausgewählt. Abkürzungen sind bei der Erstellung eines Dokuments nicht erlaubt, alle Wörter sollten ausgeschrieben werden. Namen von Arzneimitteln können in lateinischer Sprache geschrieben werden.

Zusätzlich werden folgende Informationen vermerkt:

• Passdaten;
• bei jedem Besuch das Datum, an dem der Coupon geöffnet wurde;
• über verfügbare Leistungen, einschließlich Informationen zu Behinderungen;
• Nummer der Versicherungspolice;
• Beschäftigung des Einzelnen;
• Ziel, Datum des Besuchs in der Gesundheitseinrichtung;
• Diagnosecode nach ICD-10, die Diagnose selbst wird vorgegeben;
• Daten des Arztes, der den Patienten aufgenommen und ambulant betreut hat.

Der Arzt ist für die Zuverlässigkeit und Richtigkeit des Gutscheins verantwortlich. Die Richtigkeit des Ausfüllens des Gutscheins wird von einem an Statistik beteiligten medizinischen Personal überprüft. Wenn Fehler gefunden werden, wird das Formular dem Arzt zur Überarbeitung übergeben. Der Gutschein wird ein Jahr lang in der Gesundheitseinrichtung aufbewahrt.

Gutscheinvorlage für ambulante Patienten

Beim Ausfüllen des Formulars 025-1/y werden folgende Angaben punktuell eingetragen:

1. Tag, Monat, Jahr der Behandlung in einer Gesundheitseinrichtung. Diese Informationen werden jedes Mal eingegeben, wenn der Patient die Klinik aufsucht.
2. Wenn eine Person Anspruch auf ein Sozialpaket (staatliche Sozialhilfe in Form einer Reihe von Sozialleistungen) hat, wird der Leistungsschlüssel mit einer digitalen Bezeichnung wiedergegeben.
3. Enddatum der gewährten Leistung.
4. Serie, Policennummer und Name der Klinik, in der der Patient versichert ist.
5. SNILS.
6. Passdaten.
7. Arbeits-, Dienstleistungs- oder sonstiger Ort.
8. Wenn der Patient ein Kind ist, dann notieren Sie den Schüler oder Vorschulkind, und auch, ob er den Kindergarten besucht.
9. Behindertengruppe, wenn eingestellt.
10. Welche Art der Hilfe (primärfachärztliche, medizinische Versorgung etc.), von wem wurde sie erbracht (Hausarzt, Bezirksarzt, Sanitäter uandere).
11. Gab es während des Besuchs einen medizinischen Notfall.
12. Welche Ärzte, einschließlich Fachärzte, hat die Person aufgesucht.
13. Aus welchem Grund ist der Patient in die Gesundheitseinrichtung gegangen.
14. Diagnose (Vor-, Haupt-, Enddiagnose).
15. Verschreibungspflichtige Medikamente für Bürger, die staatliche Sozialhilfe beziehen, d. h. Sozialpaket.
16. Krankenstandsbescheinigung über die Dauer der Arbeitsunfähigkeit.
17. Vollständiger Name des Arztes, Code und Spezialgebiet.

Eingabe von Informationen in primäre Krankenakten

Polikliniken, die Patienten aufnehmen, sowie unter Berücksichtigung abgeschlossener Fälle, die während der Dienstzeit aufgetreten sind, füllen einen Ambulanzschein aus. Abgeschlossene Fälle bedeuten eine bestimmte Menge an Behandlungs-, Diagnose- und Rehabilitationsmaßnahmen, aufgrund derer:

• der Patient kann an eine spezialisierte oder allgemeine Gesundheitseinrichtung überwiesen werden;
• Remission oder Genesung;
• Tod einer Einzelperson.

Bis März 2015 wurde in allen Gesundheitseinrichtungen bei jedem Patientenbesuch ein ambulanter Gutschein (025-12/J) verwendet. Derzeit wurde ein neues Formular genehmigt, in dem Informationen über den Patienten, die von medizinischem und paramedizinischem Personal erbrachten Leistungen, Krankheiten oder Verletzungen, ein bevorzugtes Rezept für ein Medikament, eine Apothekenregistrierung oder eine vorübergehende Behinderung enth alten sind. Außerdem wird vermerkt, welche Krankheit registriert istindividuell: akut, chronisch oder zum ersten Mal entdeckt. Alle Diagnosen werden in strikter Übereinstimmung mit der Zehnten Revision der Internationalen Klassifikation der Krankheiten erfasst.

Die Verarbeitung des durch Verordnung Nr. 834n genehmigten ambulanten Gutscheinformulars ermöglicht die Erstellung eines Registers und die Führung von Aufzeichnungen sowohl über die Kinder- als auch über die Erwachsenenpopulation, die in der Ambulanz behandelt werden. Dank der automatisierten Verarbeitung primärstatistischer medizinischer Dokumente wird für das vorangegangene Arbeitsjahr ein Bericht erstellt, der Informationen zu Krankheiten enthält, die bei Patienten registriert sind und im Servicebereich der Poliklinik leben. Zusätzlich werden die Inzidenzraten der Bevölkerung berechnet.

Das Konzept der endgültigen Diagnosen

Die korrigierte Diagnose bezüglich des Erstbesuchs wird vom Arzt in der Krankenakte der Person sowie im endgültigen Diagnosebogen festgeh alten. Erstmals registrierte chronische Krankheiten oder solche, die bei einer Person mehrmals im Jahr auftreten, wie zum Beispiel SARS, haben eine spezifische Bezeichnung. Wenn der Arzt beim ersten Besuch keine Diagnose stellen kann, wird im endgültigen Diagnosebogen nur das Datum des Besuchs angegeben. Außerdem wird nach zusätzlichen Untersuchungsarten eine verfeinerte Diagnose eingegeben. Werden mehrere Krankheiten festgestellt, werden diese ebenfalls in diesem Blatt erfasst. Informationen aus dem Schlussdiagnosebogen werden in den Statistikcoupon eines ambulanten Patienten zur Erfassung von Schlussdiagnosen eingetragen. BEIAm Ende jedes Monats werden die ausgefüllten Coupons an Statistiker zur Erstellung von Berichten und Registern behandelter Patienten übermittelt. Aus einem korrekt ausgefüllten Coupon werden für jeden Leistungsfall in einer ambulanten Einrichtung folgende Informationen extrahiert:

• Der Zweck, für den sich die Person beworben hat: Beratung, Vorsorgeuntersuchung, Apothekenbeobachtung, Behandlung und Diagnose, medizinische und soziale und mehr.
• Periodizität - primär, wiederholt.
• Wie viel Pflege wurde direkt in der Gesundheitseinrichtung und zu Hause geleistet.

Der abgeschlossene Fall ist, wenn das Ziel des Einspruchs erreicht wurde. Angaben im Statistikcoupon eines ambulanten Patienten werden direkt vom behandelnden Arzt eingetragen. Es wird in seinem Büro aufbewahrt, bis ein bestimmter Dienstfall abgeschlossen ist. Eine solche Anordnung diszipliniert den Arzt und motiviert ihn, dem Patienten aktiv zu helfen. Abteilungsleiter, die das Ausfüllen des Coupons analysieren und kontrollieren, kontrollieren die Qualität des Patientenmanagements. Von besonderem Interesse sind krankheitsbezogene Fälle mit mehr als fünf Besuchen oder Fälle, die über einen Monat andauern, und solche, die nicht abgeschlossen sind.

Statistikformulare müssen geführt werden

Für die Planung von Aktivitäten im Zusammenhang mit dem Gesundheitsschutz und der Organisation der medizinischen Versorgung in einer Gesundheitseinrichtung ist die Untersuchung und Analyse von Patientenpopulationen und der allgemeinen Morbidität von großer Bedeutung. Daher ist es in den Buchh altungsformularen erforderliches werden Informationen über alle pathologischen Prozesse eingegeben, die beim Besuch einer Poliklinik festgestellt werden, unabhängig von ihrem Zweck: verschiedene Arten von Untersuchungen, zu medizinischen Zwecken usw. In der Verbindung Ambulanz-Poliklinik wurde ein einheitliches Verfahren zur Registrierung von Patientenbeschwerden eingeführt. Seine Essenz ist wie folgt.

Die festgestellte Diagnose wird eingetragen in:

• Karte für ambulante Patienten;
• Liste der endgültigen Diagnosen;
• Formular ambulanter Beleg, also Statistikbeleg.

Die in den Listen der aktualisierten Diagnosen verfügbaren Aufzeichnungen bieten dem Arzt die Möglichkeit, sich mit früher übertragenen Krankheiten vertraut zu machen, vorbeugende Maßnahmen zu planen, einschließlich der klinischen Untersuchung. Der statistische Coupon ist die primäre Buchh altungsdokumentation. Mit seiner Hilfe wird die allgemeine Morbidität (Level, Art) von Personen im Servicebereich der Poliklinik untersucht. Die Grundregeln für das Ausfüllen von Ambulanzcoupons bzw. Statistikcoupons lauten wie folgt:

• Die Diagnose, die beim ersten Besuch zweifelsfrei gestellt wurde, wird in das Ticket eingetragen.
• Die Verdachtsdiagnose ist nicht eintragungspflichtig im Coupon.
• Sollte sich die Diagnose geändert haben, müssen die Angaben in der Statistikkarte korrigiert werden.
• Wenn eine Person mehrere Diagnosen hat, werden diese ebenfalls im Coupon erfasst. Außerdem hat jede Pathologie ihr eigenes Ticket.
• Erkrankungen, die eine Komplikation anderer sind, sind nicht meldepflichtig. Es wird nur die Grunderkrankung eingetragen. Beispielsweise entstand eine Lungenentzündung vor dem Hintergrund der Grippe. Im Ticket ist nur die Grippe enth alten.
• NebenBei der ersten Diagnose setzt der Arzt die folgende Bezeichnung: ein (+) Zeichen, und wenn die Pathologie bereits früher identifiziert wurde, wird ein (-) Zeichen in den Coupon eingetragen.
• Chronische Pathologien werden einmalig in die Statistikkarte eingetragen.
• Akut - bei jeder Erkennung.
• Falls die Diagnose in einer anderen medizinischen Organisation geklärt wurde, wird sie in der Einrichtung registriert, in der die Person ständig beobachtet wird.

Die Passdaten des Patienten werden von der Empfangsdame in den Coupon eingetragen und dann an den Arzt übermittelt. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass Krankenhäuser sich nicht am Ausfüllen von statistischen Coupons beteiligen. Diese Zuständigkeit ist der Poliklinik Link zugeordnet, wo aktuell das aktuelle Formular 025-1/y „Gutschein des ambulanten Patienten“gültig ist.

Allgemeine Inzidenz

Hinter diesem Konzept verbirgt sich die Prävalenz und Häufigkeit aller erstmals registrierten Krankheitsfälle, für die sich Personen in diesem Jahr bei einer Poliklinik beworben haben. Um Informationen über die allgemeine Inzidenz zu sammeln und zu analysieren, werden Informationen entnommen aus:

• der Patientenakte;
• stattalon der endgültigen Diagnosen;
• Gutschein für ambulante Patienten.

Die obige Dokumentation wird in allen Polikliniken ausgefüllt, einschließlich Ambulanzen in ländlichen und städtischen Gebieten. Es ist zu beachten, dass Coupons nicht in spezialisierten medizinischen Organisationen wie Tuberkulose-, onkologischen oder neuropsychiatrischen Organisationen aufbewahrt werden. BEIApotheken, die sich mit Haut- und Geschlechtskrankheiten befassen, wird ein Coupon nur für Personen ausgefüllt, die an Erkrankungen der Dermis leiden. Medizinische Organisationen, die im CHI-System tätig sind, verwenden das Formular für ambulante Gutscheine, dessen Formular auf Anordnung des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation Nr. 834n genehmigt wurde.

Es enthält Informationen:

• über den Patienten;
• über Dienstleistungen von medizinischem Personal (Ärzte und medizinisches Personal);
• über traumatische Zustände und Krankheiten;
• Krankenhausbeobachtung (Anmeldung);
• über vorübergehende Behinderung;
• über ein kostenloses Rezept.

Für einen Krankheitsfall können mehrere Gutscheine ausgestellt werden. Es ist zu beachten, dass Diagnosen streng nach der Internationalen Klassifikation in die Dokumentation eingetragen werden.

Zusätzlich werden folgende Informationen erfasst:

• Verlauf und Art der Pathologie (erstmals registriert, akut, chronisch, Exazerbation);
• Informationen über die Methode zum Nachweis der Krankheit - zu Hause oder an der Rezeption, während einer Vorsorgeuntersuchung.

Lassen Sie uns die Regeln für das Ausfüllen eines ambulanten Gutscheins berücksichtigen, wenn Sie Informationen in die Sp alten zur Diagnose eingeben:

• Die Hauptdiagnose ist diejenige, die einen bestimmten Einspruch ausgelöst hat, er ist es, der für diesen Einspruch eingetragen wird.
• Von allen Krankheiten, die diesen Aufruf verursacht haben, wird die schwerste erfasst, und alle anderen passen in den Abschnitt Komorbiditäten.

Zum Beispiel sucht eine Person eine Therapie mit einer akuten Pathologie, die wiederum mit einer chronischen einhergeht. In diesem Fall ist die Hauptsache die erste und die zweite die Begleiterscheinung. Wurde die Hauptdiagnose geändert, wird anstelle des ursprünglich ausgestellten Ambulanzscheins eine neue ausgefüllt. Zusätzlich wird jeder neu gemeldete Krankheitsfall in einem Erfassungsbogen abgeklärter Diagnosen erfasst. Gutscheine werden am Ende des Termins von einem Arzt oder Statistiker ausgefüllt, abhängig von der internen Organisation der Arbeit einer Gesundheitseinrichtung.

Befüllung und automatisierte Verarbeitung

Informationen in das ambulante Ticket werden von allen medizinischen Organisationen eingegeben, die das Abrechnungssystem für den abgeschlossenen Servicefall in ihrer Tätigkeit verwenden, was die Durchführung einer bestimmten Anzahl von Diagnose- und Rehabilitationsmanipulationen bedeutet, deren Ergebnis unterschiedlich ist und wird durch Folgendes dargestellt: Remission, vollständige Genesung, Überweisung an ein Krankenhaus zur Behandlung, einschließlich eines spezialisierten Tages- oder Rund-um-die-Uhr-Aufenth altes. Der Todesfall fällt auch unter den abgeschlossenen Fall.

Die maschinelle, also automatisierte Bearbeitung eines ambulanten Tickets ermöglicht:

• Abrechnung und Erstellung eines Registers bei einer bestimmten Einrichtung zur medizinischen Versorgung der Bevölkerung.
• Pflege und Abrechnung der CHI-Police.
• Analyse verschiedener Datenbanken nach nosologischen Formen.
• Bildung und Sammlung von statistischen Informationen über erbrachte medizinische Leistungen,verschriebene Medikamente, abgeschlossener Fall usw.
• Das Zahlungssystem für medizinische Versorgung in der Klinik.

Die Verarbeitung des neuen Formulars, das das ambulante Gutscheinformular 025-12/y ablöste, erfolgt automatisiert mit speziellen statistischen Softwaremodulen.

Statistiken in Ambulanzen

In Ambulanzen sind alle Probleme und Zustände, die im Zusammenhang mit der Gesundheit stehen und beim Arztkontakt festgestellt wurden, kodierungs- und registrierungspflichtig. Ihre Abrechnung erfolgt in speziellen medizinischen Dokumenten, die als primär bezeichnet werden. Die darin enth altenen Informationen über Krankheiten oder andere Zustände, die einen Bezug zur Gesundheit haben, werden an das Büro oder die Abteilung für medizinische Statistik einer Poliklinik übermittelt. Die Regeln für die Kodierung und Registrierung von Morbidität in Einrichtungen, die ambulante Pflege anbieten, werden durch die Internationale Klassifikation der Krankheiten der zehnten Revision sowie durch Anweisungen und Dokumente des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation geregelt. Zu den wichtigsten Abrechnungsdokumenten der primären medizinischen Dokumentation gehört die Form eines ambulanten Gutscheins. Auf der Grundlage dieser und anderer Meldebögen werden statistische Meldekennzahlen entwickelt, die zur Analyse der Aktivitäten einer Ambulanz dienen.

Sie können in folgende Gruppen eingeteilt werden:

• Personal;
• Volumen der ambulanten Versorgung;
• Belastung des medizinischen Personals;
• Präventionsarbeit.

Ein Muster eines Ambulanzscheins sowie weitere medizinische Unterlagen können bei den zuständigen Gesundheitsbehörden angefordert werden.

Welche Informationen aus einem ambulanten Ticket werden für einen Buchh alter einer medizinischen Organisation benötigt

Der Abrechnungsdienst der Gesundheitseinrichtung nimmt auch an der Prüfung der Richtigkeit des ambulanten Gutscheins teil.

Für einen Buchh alter sind folgende Zeilen besonders interessant:

• Zweite und dritte, die Informationen über den Arzt enth alten, der die Person untersucht hat.
• Die vierte, die die Zahlungsart für die erbrachte Dienstleistung widerspiegelt. Außerdem sollte in einem Coupon nur eine Zahlungsquelle gekennzeichnet sein. wenn es mehr sind, werden mehrere Coupons gefüllt.
• Fünftens gibt es Auskunft darüber, wo die medizinische Leistung erbracht wurde.
• Sechster - der Zweck, für den die Person in die Klinik gegangen ist.
• Seventh - das Behandlungsergebnis, das nach dem letzten Besuch eingetragen wird. Wenn diese Zeile nicht ausgefüllt ist, bedeutet dies, dass die Dienstleistung nicht erbracht wurde, daher ist es unmöglich, das steuerpflichtige Einkommen auf direkte Ausgaben für diese Dienstleistung zu reduzieren.
• Neun - Die in dieser Zeile enth altenen Informationen sind für den Buchh alter erforderlich, wenn er eine Zahlungsbescheinigung für die Dienstleistung ausstellt.
• Zwölfter - wird von einem Buchh altungsspezialisten benötigt, wenn die Behandlung nicht aller Verletzungen von der Versicherungsgesellschaft erstattet wird.

Vor AuftragserteilungGesundheitsministerium der Russischen Föderation Nr. 834n, Gesundheitseinrichtungen haben Daten in den Coupon eines ambulanten Patienten (025-12 / y) eingegeben. Derzeit ist das gültige Formular 025-1/y. Daher ist es wünschenswert, dass der Buchh altungsdienst weiß, welche Informationen in den Coupon eingegeben werden und wie diese Informationen korrekt verwendet werden.

Was passiert, wenn Sie die hausärztlichen Unterlagen, insbesondere den Ambulanzschein, nicht ausfüllen?

Bei der Entgegennahme von Patientengeldern muss die Gesundheitseinrichtung nachweisen, dass es sich um Einkünfte aus den erbrachten medizinischen Leistungen handelt. Nur in diesem Fall werden die Einnahmen um den Betrag der mit der Leistungserbringung verbundenen Kosten gekürzt. Es ist möglich, die Tatsache seiner Bereitstellung durch einen Vertrag zu bestätigen, der zwischen der Person und der Klinik geschlossen wird; oder wenn die Leistung im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung erbracht wird, dann im Rahmen einer Vereinbarung mit einer Versicherungsorganisation. Nach anw altlicher Auffassung ist ein Vertrag eine Absichtserklärung zur Erbringung einer Dienstleistung, deren tatsächliche Erbringung durch besondere Urkunden bestätigt werden muss.

Das einzige Dokument, das die tatsächliche Erbringung medizinischer Leistungen bestätigt, ist ein Ambulanzschein. Im Falle einer Vereinbarung mit einer Versicherungsorganisation handelt es sich um eine Annahme von Dienstleistungen. Wenn also kein Coupon vorhanden ist, betrachten die Steuerbehörden das von der Person erh altene Geld als unentgeltlich und rechnen es nicht in die Ausgaben für die Berechnung der Einkommensteuer ein, d. H. Sie berücksichtigen nicht die Kosten für die Erbringung medizinischer Dienstleistungen.