Die Zahl der verschiedenen medizinischen Dokumente, die derzeit von Ärzten verwendet wird, ist sehr groß. Gleichzeitig wird einer der zentralen Plätze durch die Krankenkarte des stationären Patienten belegt. Dieses Dokument hat ein festes Format, kann jedoch je nach Zentrum und Schwerpunkt in kleinen Details abweichen.
Welche Abschnitte gibt es in der Krankenakte?
Auf der Vorderseite sind Name, Vorname und Vatersname des Patienten, Name der Abteilung und Stationsnummer, endgültige Diagnose sowie Aufnahme- und Entlassungsdatum einzutragen.
Nach der Titelseite folgt der administrative Teil. Dort sind alle möglichen Details des Patienten angegeben. Wir sprechen über seinen Nachnamen, Vornamen und Vatersnamen, Ort der Registrierung, Passnummer, Behandlungsform (Budget oder bezahlt), die Organisation, die den Patienten zur Krankenhauseinweisung überwiesen hat.
Diagnose
Nach der allgemeinen Information über den Patienten folgt die Krankenakte des stationären Patienten mit einem Diagnosebogen. Nachdem der Patient die Aufnahmeabteilung betreten hat, wird in diesem Abschnitt die Diagnose der überweisenden Organisation angegeben. Es sollte beachtet werden, dass es nicht immer wahr ist. Daran schließt sich ein Platz für die klinische Diagnostik an. Dieser Teil wird von einem Arzt der Fachabteilung ausgefüllt, in der der Patient behandelt wird. Dieser Abschnitt muss innerhalb von 3 Tagen ausgefüllt werden (so viel Zeit hat der behandelnde Arzt, um die Ursache der Krankheit zu ermitteln). Danach gibt es ein spezielles Formular, das die endgültige Diagnose angibt, dh diejenige, mit der der Patient entlassen wird. Es kann einige Unterschiede zu klinischen geben. Hier wird nicht nur der Name der Pathologie selbst eingetragen, sondern auch ihr Code, der nach der ICD-10-Klassifikation bestimmt wird.
Dynamische Überwachung
Dies beendet nicht die Krankenakte eines stationären Patienten. Das Muster einer Krankenakte enthält Informationen über den Zustand, in dem der Patient aufgenommen wurde. Dafür gibt es zwei eigene Abschnitte. Die Krankenakte eines stationären Patienten enthält einen Platz für detaillierte Untersuchungsdaten durch einen Arzt in der Aufnahmeabteilung. Die zweite davon ist die „Erste Untersuchung durch den behandelnden Arzt“. Letzteres kann zudem eigenständig, zusammen mit dem Leiter der Abteilung oder zusammen mit Ärzten eines anderen Profils durchgeführt werden.
Ferner enthält die Krankenakte eines stationären Patienten einen erforderlichen Abschnittdamit der Arzt Informationen über die regelmäßigen Untersuchungen des Patienten in die Anamnese eintragen kann. Dieser Teil ist für den Arzt gedacht, um den klinischen Verlauf einer bestimmten Pathologie beobachten zu können. Aufgrund dieser Sp alte wird die Kontinuität zwischen medizinischem Personal erleichtert. Zum Beispiel kommt es vor, dass der Patient zuerst von einem Arzt behandelt wird und dann zu einem anderen Spezialisten wechselt. Ohne Informationen, die widerspiegeln, was dem Patienten zuvor passiert ist, wird es für einen neuen Arzt problematisch, sofort durch den Behandlungsplan zu navigieren.
Außerdem enthält der stationäre Aufnahmebogen einen Abschnitt, der für die Eingabe durch konsultierende Ärzte erforderlich ist.
Diagnosebereich
Es enthält alle Krankenakten eines stationären Patienten. Ein Formular mit den erh altenen Analysen sowie den Ergebnissen instrumenteller Studien hilft dem Arzt, schnell zu navigieren und die einzig richtige Diagnose zu stellen.
Auf diesen Seiten kann der Arzt alle notwendigen Indikatoren vergleichen, anhand derer eine bestimmte Pathologie vermutet wird. Dieser Abschnitt kann im Laufe der Zeit durch neue Forschungsergebnisse ergänzt werden.
Epikrise
Die Registrierung einer Krankenakte eines stationären Patienten wird mit dem Schreiben einer Epikrise fortgesetzt. Dieser Abschnitt ist eine Art kurzer Auszug aus allen anderen Teilen der Fallgeschichte. Hier gibt der Arzt alle wichtigen Informationen über den Ausgangszustand des Patienten, die Diagnose, die Ergebnisse anLabortests und instrumentelle Studien sowie Umfang und Wirksamkeit der Behandlung. In der Regel endet mit der Epikrise das Ausfüllen der Krankenakte des stationären Patienten.
Anweisung
Nachdem eine Person eine vollständige Behandlung in einem Krankenhaus abgeschlossen hat, wird sie aus der Abteilung entlassen. Gleichzeitig erhält der nun ehemalige Patient ein Dokument, das seinen Aufenth alt im Krankenhaus bescheinigt. In vielerlei Hinsicht ähnelt es einer Epikrise. Dieser Auszug ist für eine Person notwendig, weil er die Tatsache bestätigt, dass ein Arzt eine bestimmte Diagnose gestellt hat. Es sollte in die Klinik am Wohnort gebracht werden. Dies ist notwendig, damit der Arzt, der eine Person ambulant behandelt, vollständige Informationen über die bei seinem Patienten vorliegende Pathologie hat. Darüber hinaus können die Originalauszüge aus dem Krankenhaus benötigt werden, wenn eine Person eine Behindertengruppe über das MREC registrieren muss.
Letztendlich ist die Entlassung für den Patienten selbst notwendig. Die Sache ist, dass seine letzten Punkte "Empfehlungen" sind. Dort weist der Arzt den Patienten auf alles hin, was getan werden muss, damit der Genesungsprozess so schnell wie möglich und ohne Rückfälle verläuft. Die Einh altung der Empfehlungen ist die wichtigste Voraussetzung, um das Fortschreiten einer bestehenden chronischen Erkrankung zu verhindern und die Wahrscheinlichkeit einer akuten Pathologie zu verringern.
Warum ist eine Krankengeschichte erforderlich?
Erstens ist es legalein Dokument, das einer der Schlüssel im Prozess der Beilegung bestimmter Streitigkeiten sein kann. Hat ein Patient Beschwerden über seinen Arzt oder umgekehrt medizinisches Personal Beschwerden über eine in ihrer Einrichtung stationär behandelte Person, so wird nochmals alle Aufmerksamkeit auf die Anamnese gelenkt.
Eine weitere wichtige Aufgabe jeder stationären Patientenakte ist die Kommunikation zwischen Ärzten verschiedener Einrichtungen. Tatsache ist, dass der Auszug auf der Grundlage der Krankengeschichte ausgestellt wird. Es gibt sowohl im Krankenhaus festgestellte Diagnosen als auch alle Ergebnisse der im Krankenhaus durchgeführten Labor- und Instrumentenstudien. Für den Fall, dass eine Person ihre Aussage in die Klinik bringt, hat ihr Arzt vollständigere Informationen über sie.
Aktuell werden für eine möglichst enge Kommunikation zwischen Gesundheitseinrichtungen neue Ansätze entwickelt, um Entlassungen aus dem Krankenhaus in das ambulante Netz zu übertragen. Zunächst sprechen wir über Computertechnologien, mit denen Sie eine große Menge an Informationen über das Internet übertragen können. Diese Methode ist recht komfortabel, erfordert aber die Entwicklung seriöser Software, um die Suche nach der zugewiesenen Klinik zu erleichtern, sowie den vollständigen Schutz der übermittelten Daten vor unbefugtem Zugriff durch Dritte.
