Medizinische Einrichtungen umfassen öffentliche Krankenhäuser und Kliniken, Büros in Schulen und Kindergärten, Privatkliniken, Entbindungskliniken, Apotheken. Jede Einrichtung ist verpflichtet, Aufzeichnungen über Untersuchungen, Behandlungsmaßnahmen, sanitäre und hygienische und vorbeugende Maßnahmen zu führen. Darüber hinaus umfasst die medizinische Dokumentation Abrechnungs- und Berichtsformulare. Einheitliche Dokumente werden vom Gesundheitsministerium der Russischen Föderation festgelegt. Wenn eine bestimmte medizinische Einrichtung eine eigene medizinische Dokumentation benötigt, wird diese vom Chefarzt genehmigt.
Vereinheitlichte Formulare geben den Typ eines bestimmten Dokuments, das Format und die Bedingungen seiner Speicherung an. Meldeformulare müssen korrekt, zuverlässig, zeitnah und mit maximaler Vollständigkeit ausgefüllt werden. Die standardisierte Gest altung der Primärdokumentation auf Papier erleichtert deren Weiterverarbeitung in elektronischer Form, Abrechnung und Auswertung. Dies wiederum ist wichtig für die Planung von Aktivitäten, die Analyse der Arbeit des Personals und die Bewertung des Volumensdie Arbeit medizinischer Einrichtungen, die Wirksamkeit ihrer Aktivitäten, die Bereitstellung statistischer Daten für Regulierungsbehörden.
Die Aufbewahrung der Dokumentation erfolgt nach dem Arztgeheimnisgesetz. Die darin enth altenen Informationen dürfen nicht an Dritte weitergegeben werden, ebenso wenig wie die Weitergabe solcher Dokumente an Dritte. Natürlich sind in manchen Fällen Ausnahmen möglich:
- Auf Anfrage können dem Patienten Kopien der erforderlichen Formulare, jedoch nicht die Originale, ausgehändigt werden.
- Mit Zustimmung einer Person können Daten aus ihren Dokumenten für Veröffentlichungen, Forschung, Bildung übertragen werden.
- Wenn ein Bürger aufgrund seines Gesundheitszustandes keine Entscheidung treffen kann, darf er ohne seine Zustimmung nur zum Zweck seiner Behandlung Auskunft geben.
- Die Übermittlung von Informationen an Dritte ist auch in Fällen möglich, in denen die Gefahr einer Massenverbreitung von Infektionskrankheiten oder Vergiftungen besteht.
- Es ist keine Zustimmung eines minderjährigen Patienten erforderlich, um Informationen an seine Eltern oder Erziehungsberechtigten zur weiteren Behandlung weiterzugeben.
- Während Gerichtsverfahren können Krankenakten auf Antrag der zuständigen Behörden freigegeben werden.
Bedingt können alle medizinischen Unterlagen in mehrere Arten unterteilt werden:
- Dokumente, die den Zustand, die Diagnose und die Arzttermine des Patienten während der Beobachtungszeit in einer der medizinischen Einrichtungen beschreiben. Beispiele hierfür sind „Ambulante oder stationäre Krankengeschichten“, „Geburtsgeschichte“,„Individuelle Schwangerschaftskarte.“
- Dokumente, die der Kommunikation zwischen verschiedenen medizinischen Einrichtungen dienen In der Regel enth alten sie Informationen über den aktuellen Zustand des Patienten und die Notwendigkeit bestimmter Maßnahmen (z. B. "Auszug aus der Krankenakte").
- Dokumente, die die Arbeit des ärztlichen Personals unmittelbar widerspiegeln ("Verfahrensverzeichnis", "Arzneimittelverzeichnis").
Es ist auch möglich, alle Dokumente nach den sie verwendenden Institutionen und Spezialisten zu trennen. Dazu gehören beispielsweise die Dokumentation eines Logopäden, Gynäkologen, gerichtsmedizinischer Untersuchungseinrichtungen, Ambulanzstationen und anderer.
